Kirsten de Oude

Hoofstuk 1: Algemene inleiding
Hoewel hart- en vaatziekten wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak zijn, kan het risico erop verminderd worden door het aanpakken van risicofactoren zoals lichamelijke inactiviteit, een slecht dieet en obesitas. Regelmatige lichamelijke activiteit is essentieel voor het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren (CVRF’s).

Volwassenen met een verstandelijke beperking (VB) zijn kwetsbaar voor hart- en vaatziekten, en hebben vaker CVRF’s in vergelijking met de algemene bevolking. Deze groep heeft te maken met unieke uitdagingen bij het handhaven van een gezonde actieve levensstijl, het op tijd verkrijgen van toegang tot gezondheidszorg en het ontvangen van passende preventie- en screeningsprogramma’s. Deze uitdagingen leiden tot blijvende gezondheidsongelijkheden.

In Nederland worden voor cardiovasculair risicomanagement bij volwassenen met een VB doorgaans de richtlijnen gebruikt die ontwikkeld zijn voor de algemene bevolking. Deze richtlijnen vereisen echter individuele aanpassingen vanwege comorbiditeiten, polyfarmacie en communicatieproblemen. Het vergroten van lichamelijke activiteiten is een belangrijke aanbeveling in internationale richtlijnen. De mate van lichamelijke activiteit bij volwassenen met een VB is echter vaak laag. Ook ondervinden zij tal van barrières, zoals gezondheidsproblemen, gebrek aan aangepaste programma’s en onvoldoende ondersteuning, om deel te nemen aan lichamelijke activiteit.

Deelnemen aan een krachttrainingsprogramma kan voordelen bieden voor volwassenen met een VB. Het verbetert mogelijk de spiermassa, bloedsuikercontrole, bloeddruk en cholesterol, en kan gemakkelijker worden afgestemd op individuele capaciteiten dan cardiotraining. Ondanks deze potentiële voordelen blijven volwassenen met een VB ondervertegenwoordigd in klinisch onderzoek naar krachttraining. Dit resulteert in een gebrek aan bewijs over de effecten van krachttraining op gezondheidgerelateerde factoren, zoals CVRF’s, lichamelijke fitheid, lichaamssamenstelling, sarcopenie, dagelijkse activiteiten (ADL), vallen en probleemgedrag.

Dit proefschrift onderzoekt de effecten van progressieve krachttraining (PRET) op CVRF’s en andere gezondheidsresultaten bij volwassenen met een VB. Hiermee wordt een belangrijk kennishiaat opgevuld en wordt wetenschappelijke onderbouwing geboden voor de klinische praktijk en beleidsvorming.

Hoofdstuk 2: Effect van verschillende krachttrainingsintensiteiten op CVRF’s
Dit hoofdstuk presenteert een systematische literatuurstudie en meta-analyse over de effecten van verschillende intensiteiten (laag, matig, hoog, progressief) van krachttraining op CVRF’s in de algemene bevolking. Hoewel krachttraining bekend staat om het verbeteren van CVRF’s, blijft de optimale trainingsintensiteit onduidelijk.

De meta-analyses van 59 gerandomiseerde gecontroleerde studies toonden dat progressieve krachttraining positieve effecten heeft op systolische bloeddruk (SBP) en low-density lipoproteïnecholesterol (LDL). Hoge intensiteit krachttraining verminderde glycohemoglobine (HbA1c), lage intensiteit krachttraining verlaagde LDL, en matige intensiteit krachttraining verbeterde zowel de taille-heup ratio (WHR) als HbA1c. Het vergelijken van de verschillende intensiteiten van krachttraining vertoonde geen statistisch significante verschillen, behalve een groter effect van hoge intensiteit op WHR. De kwaliteit van het bewijs varieerde van laag tot matig.

Over het algemeen bevestigen deze bevindingen dat alle intensiteiten van krachttraining bijdragen aan verbeteringen in CVRF’s. Het bewijs voor de optimale trainingsintensiteit blijft beperkt, daarom is verder onderzoek naar de optimale trainingsvoorschriften voor cardiovasculair risicomanagement noodzakelijk.

Hoofdstuk 3: PRET studieprotocol: ontwerp en methodologie
Dit hoofdstuk beschrijft het protocol van de PRET-studie, die het effect van progressieve krachttraining op CVRF’s bij volwassenen met een VB evalueerde. Hoewel krachttraining effectief blijkt te zijn voor het verlagen van CVRF’s in de algemene bevolking, blijft het effect bij volwassenen met een VB onbekend.

We hebben een herhaalde tijdsreeksstudie ontworpen met één studiegroep. Volwassenen met milde tot matige VB en ten minste twee CVRF’s kwamen in aanmerking voor deelname. Na een periode van 12 weken met drie herhaalde metingen, voltooiden de deelnemers de 24 weken durende PRET-interventie, waarna alle metingen opnieuw werden uitgevoerd. Na een follow-up periode van 12 weken werden de laatste metingen uitgevoerd. Hiërarchische multi-level regressiemodellen, gecorrigeerd voor mogelijke verstorende factoren, werden gebruikt om het effect van de PRET-interventie en veranderingen na de 12 weken follow-up te evalueren.

De resultaten van de PRET-studie worden gepresenteerd in de hoofdstukken 5 en 6. Primaire uitkomsten (hoofdstuk 5) zijn HbA1c, SBP, LDL en WHR. Bij de secundaire uitkomsten (hoofdstuk 6) is gekeken naar lichamelijke fitheid, lichaamssamenstelling, sarcopenie, ADL, vallen en probleemgedrag.

Hoofdstuk 4: Meten van spiermassa bij volwassenen met een VB
Dit hoofdstuk beschrijft de constructvaliditeit en intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid van de kuitomtrek als een vervangende maat voor spiermassa bij volwassenen met een VB. In vergelijking met bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) is kuitomtrek een goedkopere en meer toegankelijke methode voor volwassenen met een VB. We analyseerden de gegevens van 36 deelnemers van de PRET-studie. Pearson’s correlaties toonden een zwakke associatie tussen kuitomtrek en skeletale spiermassa (SMM), en matige correlaties met segmentale spiermassa (SegMM) en skeletale spierindex (SMI). De intra-beoordelaarsbetrouwbaarheid van kuitomtrek was uitstekend.

Hoewel de kuitomtrekmetingen zeer betrouwbaar zijn binnen één beoordelaar, is de validiteit in het schatten van spiermassa in vergelijking met BIA beperkt. Kuitomtrek kan dienen als een ruwe indicator van spiermassa wanneer andere methoden niet beschikbaar zijn. Vanwege de strikte inclusiecriteria voor CVRF’s in de PRET-studie kunnen deze bevindingen niet worden gegeneraliseerd naar alle volwassenen met een VB. Toekomstig onderzoek zou een meer heterogene steekproef moeten omvatten en een betrouwbaardere vergelijkingsmaat, zoals Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) of Computed Tomography (CT)-scans, moeten gebruiken voor validatie.

Hoofdstuk 5: Effect van PRET op CVRF’s
Dit hoofdstuk presenteert de resultaten van de primaire uitkomsten van de PRET-studie, zoals geïntroduceerd in hoofdstuk 3. Zesendertig volwassenen met een VB namen deel aan de studie. We gebruikten hiërarchische multi-level lineaire regressiemodellen, gecorrigeerd voor medicijngebruik, om de effecten van de PRET-interventie te onderzoeken. Hoewel er verbeteringen werden waargenomen in HbA1c, SBP, LDL en WHR, vertoonde alleen LDL een statistisch significante verbetering. Na de follow-up periode verslechterden de waarden van HbA1c, SBP en LDL, terwijl WHR een lichte verbetering vertoonde.

De flexibiliteit van de PRET-interventie stelde trainers in staat om oefeningen aan te passen aan de mogelijkheden van de deelnemers, wat de praktische toepasbaarheid verbeterde. Ondanks het gebruik van motiverende strategieën en individuele ondersteuning, bleef het volhouden een grote uitdaging. Er was een uitvalpercentage van 28%.

De bevindingen van deze studie suggereren dat PRET een veelbelovende interventie is voor het managen van CVRF’s bij volwassenen met een VB, met name voor degenen die gemotiveerd zijn en in staat zijn zich aan gestructureerde oefenprogramma’s te houden. Verder onderzoek is nodig naar hoe het volhouden van trainingsprogramma’s verbeterd kan worden, en om de effectiviteit te evalueren in een grotere steekproef van volwassenen met een VB.

Hoofdstuk 6: Effect van PRET op secundaire gezondheidsuitkomsten
Dit hoofdstuk beschrijft de effecten van de PRET-interventie op secundaire uitkomsten, waaronder lichaamssamenstelling, lichamelijke fitheid, sarcopenie, ADL, probleemgedrag en vallen bij volwassenen met een VB.

Er werden statistisch significante verbeteringen waargenomen in het spierkrachtuithoudingsvermogen van de benen en in verschillende domeinen van probleemgedrag (prikkelbaarheid, lusteloosheid, hyperactiviteit en ongepaste spraak). Er werden echter geen veranderingen gevonden in lichaamssamenstelling, andere domeinen van lichamelijke fitheid, ADL of vallen. Het effect van PRET op de aanwezigheid van sarcopenie kon niet onderzocht worden doordatgeen van de deelnemers sarcopenie had bij de start van het onderzoek, waardoor een analyse voor de uitkomst sarcopenie niet mogelijk was.

Gezien de kleine steekproef en het feit dat deelnemers niet specifiek waren geïncludeerd op basis van de aanwezigheid van de gemeten uitkomsten, geven deze bevindingen de potentie weer voor de PRET-interventie. De interventie heeft waardevolle positieve effecten op meerdere gezondheidscomponenten bij volwassenen met een VB.

Hoofdstuk 7: Algemene discussie
Dit proefschrift toont aan dat de PRET-interventie CVRF’s kan verbeteren bij volwassenen met een VB. We vonden een significante verlaging van LDL-cholesterol en verbeteringen in het spierkrachtuithoudingsvermogen van de benen en probleemgedrag. De veranderingen in lichaamssamenstelling waren echter minimaal, en er werden geen significante effecten gevonden voor andere lichamelijke fitheidsmaten, ADL of vallen. Het volhouden van de interventie bleef een uitdaging, met een uitvalpercentage van 28%, ondanks verschillende maatregelen om motivatie en toegankelijkheid te verbeteren.

Beperkingen van de PRET-studie waren onder andere een kleine, geselecteerde steekproef, wat de statistische power en generaliseerbaarheid beperkt. Daarnaast kan het gebrek aan verandering in lichaamssamenstelling mogelijk worden verklaard door de relatief korte interventieduur, de lage trainingsfrequentie van twee keer per week, het ontbreken van een dieet en mogelijk hoge niveaus van sedentair gedrag (zitten, liggen, slapen) buiten de training om. Rapportage door begeleiding van fysieke activiteit beperkte de betrouwbaarheid van deze gegevens waardoor fysieke activiteit niet als level in de regressiemodellen toegevoegd kon worden.

Toekomstig onderzoek zou grotere en meer diverse steekproeven moeten includeren, objectieve maten voor fysieke activiteit en sedentair gedrag moeten gebruiken, en multifactoriële interventies moeten overwegen die fysieke activiteit combineren met een dieet. Voor de praktijk biedt de PRET interventie een haalbaar uitgangspunt voor krachttraining bij volwassenen met een VB. Optimale resultaten vereisen een multidisciplinaire benadering met betrokkenheid van begeleiders, familie en andere zorgprofessionals om de motivatie om het programma vol te houden te vergroten. Beleidsmakers zouden de ontwikkeling van motiverende en creatieve vaardigheden van zorgprofessionals moeten ondersteunen om adequaat in te spelen op de diverse behoeften van deze populatie.

Concluderend kan PRET de cardiovasculaire gezondheid verbeteren bij volwassenen met een VB. Om de voordelen volledig te benutten zijn therapietrouw en een multidisciplinaire benadering essentieel.