Irene Possenti

Achtergrond en motivering

Het roken van tabak blijft wereldwijd een van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van kanker en vormt nog steeds een grote uitdaging voor de volksgezondheid in Italië. Hoewel het kankerverwekkende effect van actief roken algemeen erkend is, bestaan er nog steeds belangrijke hiaten in de kennis. Zo is er beperkte duidelijkheid over locatiespecifieke risico’s, de rol van passief roken en de precieze ziektelast die aan tabaksblootstelling kan worden toegeschreven.

Daarnaast daalt het percentage rokers in Italië de laatste jaren nog maar nauwelijks: waar het vroeger duidelijk afnam, lijkt die daling nu af te vlakken. In combinatie met de opkomst van nieuwe nicotineproducten en veranderende publieke opvattingen over tabaksontmoedigingsbeleid onderstreept dit de noodzaak van geactualiseerde en geïntegreerde gegevens. Deze zijn essentieel om effectieve preventiestrategieën te ontwikkelen.

Tegen deze achtergrond heeft dit proefschrift tot doel een uitgebreide beoordeling te geven van het risico op kanker en de daarmee gepaard gaande lasten die toe te schrijven zijn aan het roken van sigaretten en de blootstelling aan passief roken in Italië. Hierbij wordt gebruikgemaakt van geactualiseerde epidemiologische gegevens, nationale gegevens over blootstelling en attitudes, en vernieuwende methoden voor het schatten van de lasten.

Verband tussen blootstelling aan tabak en het risico op kanker

Het proefschrift levert geactualiseerd meta-analytisch bewijs dat het sterke verband tussen actief roken en kanker van de bovenste lucht- en spijsverteringswegen bevestigt. Voor nasofaryngeale kanker, in Hoofdstuk 2 toonden gepoolde schattingen aan zowel huidige als voormalige rokers een verhoogd risico hadden, met duidelijke dosis-responsrelaties op basis van de intensiteit en duur van het roken. Hoofdstuk 3 liet eveneens zien dat roken samenhing met een meer dan verdubbeld risico op mond- en keelkanker bij huidige rokers en een 60% hoger risico bij voormalige rokers. Over alle locaties heen lieten de analyses consequent zien dat tabaksgerelateerde een het cumulatief en tijdsafhankelijk proces is, met een geleidelijke afname van het risico na stoppen met roken.

Naast actief roken besteedt dit proefschrift ook veel aandacht voor onvrijwillige blootstelling. In Hoofdstuk 4 leverde een uitgebreid systematisch overzicht en meta-analyse leverden overtuigend bewijs voor een verband tussen blootstelling aan passief roken en het risico op borstkanker bij vrouwen die nooit hebben gerookt. De synthese liet een verhoogd risico zien, samen met lineaire dosis-responsrelaties voor duur, intensiteit en cumulatieve blootstelling, en droeg daarmee bij aan het verklaren van langdurige inconsistenties in de literatuur. Deze bevindingen onderstrepen dat passief roken een van de belangrijkste vermijdbare carcinogene blootstellingen is voor de gezondheid van vrouwen.

Tabaksgebruik, passief roken en publieke attitudes in Italië

Op basis van recente nationale gegevens toont Hoodfdstuk 5 aan dat tabaksgebruik in Italië nog steeds wijdverbreid is, ondanks decennia van inspanningen om tabaksgebruik terug te dringen. Uit analyses die in het kader van dit onderzoek zijn uitgevoerd, blijkt dat ongeveer een kwart van de Italiaanse volwassenen momenteel rookt, met een aanzienlijk gemiddeld dagelijks sigarettenverbruik.

Blootstelling aan passief roken kwam nog steeds veel voor: een aanzienlijk deel van de niet-rokers gaf aan dagelijks binnenshuis te worden blootgesteld, met name in omgevingen die niet volledig onder de bestaande wetgeving vallen, zoals privéwoningen, voertuigen en sommige werkplekken. Deze patronen wijzen op aanhoudende hiaten in de bescherming van de bevolking.

Tegelijkertijd toont Hoodfstuk 6 aan dat er brede publieke steun voor het versterken van het tabaksontmoedigingsbeleid in Italië. Een duidelijke meerderheid van de volwassenen sprak zich uit voor fiscale maatregelen, leeftijdsgebonden beperkingen zoals de voorstellen van Tobacco 21 en Smoke Free Generation, en de uitbreiding van rookvrije omgevingen naar elektronische sigaretten en verwarmde tabaksproducten. Deze combinatie van hoge blootstelling en sterke publieke steun benadrukt een belangrijke context voor toekomstige inspanningen op het gebied van tabaksontmoediging.

Methodologische innovatie bij het schatten van lasten

Een belangrijke bijdrage van dit proefschrift is de ontwikkeling en toepassing van een nieuw methodologisch kader voor het schatten van de kankerlast die toe te schrijven is aan tabaksgebruik. Dit kader wordt geïntroduceerd en toegepast in Hoofdstuk 7. Traditionele schattingen van de last zijn doorgaans gebaseerd op gemiddelde relatieve risico's die worden toegepast op brede blootstellingscategorieën. Hierdoor wordt onvoldoende rekening gehouden met de heterogeniteit in rookgeschiedenis en de tijdsafhankelijke vermindering van het risico na het stoppen met roken.

In tegenstelling hiermee worden in deze thesis relatieve risico’s op individueel niveau geschat op basis van rookstatus, intensiteit, duur en tijd sinds stoppen met roken, gekalibreerd met dosis-responsrelaties uit geactualiseerde meta-analyses. Vervolgens worden populatie-attributieve fracties (PAF) afgeleid door individuele excessrisico's te combineren, waardoor de geschatte ziektelast beter aansluit bij de werkelijke verdeling van blootstelling in de populatie. Deze benadering levert een realistische en flexibele weergave van het risico en kan worden uitgebreid naar blootstelling aan passief roken en verschillende kankerlocaties.

Gezondheids- en economische last van tabaksgebruik

Door toepassing van deze methodologie in Hoofdstuk 8 kwantificeert het proefschrift de aan tabaksgebruik toe te schrijven kankerlast voor specifieke kankerlocaties in Italië. Daarbij werden hoge PAF's waargenomen voor kankers van het spijsverteringskanaal, waaronder de mondholte en keelholte, slokdarm, maag en dikke darm.

Naast kanker beschrijft Hoofdstuk 9 ook de aanzienlijke impact van roken op het gebruik van gezondheidszorg. Ongeveer een derde van de ziekenhuisopnames voor met roken geassocieerde ziekten was toe te schrijven aan tabaksgebruik, wat overeenkomt met directe ziekenhuiskosten van ongeveer 1,64 miljard euro in één jaar.

Implicaties voor de volksgezondheid en het beleid

Vanuit volksgezondheidsperspectief onderstrepen de bevindingen dat tabaksgebruik en passief roken belangrijke, vermijdbare determinanten blijven van de kankerlast in Italië. De identificatie van passief roken als risicofactor voor borstkanker onderstreept het belang van het beschermen van vrouwen tegen onvrijwillige blootstelling, en van het integreren van bewustwording hierover in kankerpreventiestrategieën, naast andere leefstijlfactoren zoals alcoholgebruik.

Het naast elkaar bestaan van een hoge prevalentie van roken en passief roken en een sterke publieke steun voor tabaksontmoediging suggereert dat een aanzienlijke vermindering van de lasten mogelijk is. Het versterken van de handhaving van bestaande maatregelen, het voorkomen van het beginnen met roken onder jongere generaties en het verminderen van blootstelling via een alomvattende aanpak blijven belangrijke prioriteiten.

Limitaties

De bevindingen van dit proefschrift dienen te worden geïnterpreteerd in het licht van enkele beperkingen, waaronder het gebruik van observationele en zelfgerapporteerde gegevens en de aannames die ten grondslag liggen aan de ziektelastschattingen. Hierdoor moeten de geschatte risico’s en de aan tabaksblootstelling toe te schrijven ziektelast worden beschouwd als conservatieve benaderingen van de werkelijke impact.

Conclusies

Samenvattend biedt dit proefschrift een geïntegreerde en geactualiseerde beoordeling van het aan tabak toe te schrijven kankerrisico en de daarmee samenhangende last in Italië. Door epidemiologisch bewijs, actuele nationale gegevens en methodologische innovatie te combineren, gaat het verder dan beschrijvende schattingen en levert het beleidsrelevant bewijs. De resultaten tonen aan dat tabaksgebruik en blootstelling aan passief roken een aanzienlijke en grotendeels vermijdbare last blijven vormen voor de volksgezondheid en het gezondheidszorgstelsel, maar wijzen ook op duidelijke mogelijkheden voor preventie. Het analytische kader en de bevindingen uit dit proefschrift kunnen bijdragen aan effectievere, rechtvaardigere en op bewijs gebaseerde strategieën voor tabaksontmoediging in Italië.