Christine Kiruthu-Kamamia

Dit proefschrift richt zich op mobiele gezondheidszorg en gedifferentieerde hiv-zorgverlening in Malawi. Hiv blijft een belangrijke oorzaak van morbiditeit in Sub-Sahara Afrika, ondanks aanzienlijke vooruitgang in de uitbreiding van antiretrovirale behandeling en virale suppressie. In landen met een hoge prevalentie, zoals Malawi, heeft de uitbreiding van levenslange antiretrovirale behandeling de hiv-epidemie getransformeerd door de mortaliteit aanzienlijk te verlagen en het aantal mensen dat ART gebruikt te verhogen. Tegelijkertijd neemt de druk op de gezondheidszorg toe om langdurige zorg te blijven bieden aan een groeiende patiëntenpopulatie. Gedifferentieerde zorgverlening is ingevoerd om deze druk het hoofd te bieden door de intensiteit van de zorg, de frequentie van bezoeken en de locatie van de zorg af te stemmen op de behoeften van de cliënt, zowel voor personen die net met antiretrovirale behandeling zijn begonnen als voor klinisch stabiele patiënten. Naarmate gedifferentieerde zorgmodellen zich echter uitbreiden, met name naar decentrale en gemeenschapsomgevingen, vormen aanhoudende tekortkomingen in routinematige monitoring en evaluatie, documentatie en werkbelastingbeheer een steeds grotere belemmering voor de efficiëntie en duurzaamheid op lange termijn. Mobiele gezondheidszorginterventies zijn voorgesteld als instrumenten om deze tekortkomingen aan te pakken door de communicatie, gegevensverzameling en coördinatie van de zorg te verbeteren. Er is echter nog weinig bekend over de prestaties van mobiele gezondheidszorg binnen gedifferentieerde zorgmodellen en de implicaties daarvan voor de efficiëntie en duurzaamheid van gezondheidssystemen in lage- en middeninkomenslanden.

Hoofdstuk 1 beschrijft deze achtergrond en schetst het doel van dit proefschrift: onderzoeken of en hoe de integratie van mobiele gezondheidszorg de gedifferentieerde zorgverlening voor hiv-patiënten in een gezondheidszorgsysteem met beperkte middelen versterkt. Aan de hand van Malawi als casestudy en de routinematige implementatie binnen de hiv-kliniek van de Lighthouse Trust, evalueert het proefschrift twee mobiele gezondheidszorginterventies: een interactief tweewegs sms-systeem voor patiënten die net met antiretrovirale behandeling zijn begonnen en een mobiel, gemeenschapsgericht elektronisch patiëntendossiersysteem ter ondersteuning van de antiretrovirale behandeling voor klinisch stabiele patiënten. Het onderzoek wordt geleid door twee overkoepelende vragen: 1) Hoe beïnvloeden mobiele gezondheidszorginterventies de efficiëntie en de werkdruk van zorgverleners binnen gedifferentieerde zorgverlening, inclusief de implicaties voor de economische prestaties? en 2) Hoe beïnvloeden mobiele gezondheidszorginterventies de betrokkenheid van patiënten bij de zorg en de ervaringen van zorgverleners wanneer ze worden geïmplementeerd als onderdeel van routinematige gedifferentieerde zorgverleningsprogramma's? Samen onderzoeken deze vragen of mobiele gezondheidszorg de gedifferentieerde zorgverlening versterkt door efficiëntiewinsten mogelijk te maken en de betrokkenheid bij de reguliere hiv-zorg te verbeteren.

Hoofdstuk 1 plaatst het proefschrift bovendien in de context van de wereldwijde en Malawische hiv-epidemie, waarbij de historische ontwikkeling van de respons en de opkomst van gedifferentieerde zorgmodellen worden beschreven. Het hoofdstuk bespreekt het bewijsmateriaal over gedifferentieerde zorgverlening en mobiele gezondheidszorg en identificeert hardnekkige lacunes in monitoring- en evaluatiesystemen, documentatieprocessen, werkbelastingmeting en economische evaluatie. Het plaatst het onderzoek in de context van de opschaling van gedifferentieerde zorgverlening als reactie op de groeiende cohorten levenslange antiretrovirale behandelingen, de aanhoudende tekorten aan zorgpersoneel en de toenemende druk om efficiënte hiv-zorg te leveren onder beperkte donorfinanciering. Het hoofdstuk rechtvaardigt verder de keuze voor Lighthouse Trust als casestudie, gezien hun leidende rol in hiv-zorgverlening en digitale gezondheidszorgintegratie in Malawi. Hoofdstuk 1 beschrijft de overkoepelende onderzoeksdoelstelling en de onderzoeksvragen die aan het proefschrift ten grondslag liggen.

Hoofdstukken 2 en 3 onderzoeken gezamenlijk of mobiele gezondheidszorg de vroege betrokkenheid bij hiv-zorg onder nieuwe cliënten beïnvloedt en of dergelijke veranderingen economisch te rechtvaardigen zijn onder normale implementatieomstandigheden. Hoofdstuk 2 evalueert het effect van een interactieve tweewegs sms-interventie (2wT) op de vroege betrokkenheid bij antiretrovirale behandeling aan de hand van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek dat is uitgevoerd in een drukbezochte openbare hiv-kliniek in Lilongwe. De studie vergelijkt de therapietrouw, retentie en virale suppressie tussen cliënten die tweewegs sms-ondersteuning ontvangen en cliënten die standaardzorg ontvangen. De bevindingen tonen aan dat de interventie de vroege betrokkenheid bij de zorg verbetert, met name door een betere punctualiteit bij geplande afspraken tijdens de initiële behandelingsperiode. Er worden echter geen statistisch significante verschillen waargenomen in retentie na zes maanden of virale suppressie. Deze resultaten geven aan dat interactieve tekstgebaseerde communicatie het gedrag van vroege betrokkenheid kan versterken tijdens een risicovolle periode voor het afhaken van de behandeling, maar op zichzelf geen kortetermijnverschillen in klinische uitkomsten oplevert.

Hoofdstuk 3 breidt deze analyse uit door de kosteneffectiviteit van de 2wT-interventie te beoordelen ten opzichte van de standaardzorg vanuit het perspectief van de zorgverlener. De studie vergelijkt de kosten en de retentie 12 maanden na de start van de ART-behandeling, evenals de incrementele kosteneffectiviteitsratio's. De bevindingen wijzen erop dat de interventie slechts bescheiden extra kosten met zich meebrengt, voornamelijk door de tijd die personeel nodig heeft voor de communicatie met cliënten. In scenarioanalyses verbetert de kosteneffectiviteit echter aanzienlijk naarmate de vaste kosten over grotere cliëntpopulaties worden verdeeld. Hoofdstukken 2 en 3 laten samen zien dat mobiele gezondheidszorg de vroege betrokkenheidsprocessen kan verbeteren zonder de klinische resultaten in gevaar te brengen, terwijl de economische efficiëntie afhangt van implementatie op grotere schaal.

Hoofdstukken 4 en 5 verschuiven de analytische focus van cliëntgedrag naar de werkdruk van zorgverleners en de systeemefficiëntie binnen een gemeenschapsgericht model voor dienstverlening. Hoofdstuk 4 onderzoekt de acceptatie en haalbaarheid van een mobiel elektronisch patiëntendossiersysteem, de Community-based ART Retention and Suppression (CARES) app, ontworpen ter ondersteuning van een door verpleegkundigen geleide, gemeenschapsgerichte antiretrovirale behandeling voor klinisch stabiele cliënten. Met behulp van een snelle kwalitatieve analyse onderzoekt de studie de ervaringen van zorgverleners met de CARES-applicatie, geleid door het Technology Acceptance Model. De bevindingen wijzen op een hoge ervaren bruikbaarheid en acceptatie met betrekking tot verbeterde toegang tot cliëntdossiers, verminderde afhankelijkheid van papieren documentatie en verbeterde continuïteit van zorg. Zorgverleners identificeerden ook uitdagingen op het gebied van haalbaarheid, waaronder trainingsvereisten, apparaatbeheer, beperkingen in de systeemprestaties en onvolledige integratie met bestaande gezondheidsinformatiesystemen. Ondanks deze implementatie-uitdagingen beschouwden zorgverleners de applicatie als waardevol voor documentatie en continuïteit van zorg.

Hoofdstuk 5 evalueert de kosten-batenanalyse van de CARES-applicatie vanuit het perspectief van de betaler. Aan de hand van tijd-bewegingsobservaties en kostenramingen kwantificeert de studie de veranderingen in de tijdsbesteding van zorgverleners in verband met digitale documentatie tijdens de levering van antiretrovirale behandelingen in de gemeenschap. De bevindingen tonen een aanzienlijke vermindering van de tijd die wordt besteed aan routinematige documentatie- en gegevensbeheertaken, met name bij verpleegkundigen. Wanneer de voordelen over een periode van tien jaar worden gemonetiseerd, overtreffen de voordelen van de verminderde documentatietijd en het verbeterde gegevensbeheer de kosten voor systeemontwikkeling en -onderhoud, wat resulteert in een positieve netto contante waarde. Gezamenlijk tonen hoofdstukken 4 en 5 aan dat mobiele gezondheidszorg op de lange termijn en bij een volwassen implementatie de levering van diensten in de gemeenschap kan versterken.

Hoofdstuk 6 is het laatste hoofdstuk van het proefschrift en synthetiseert de bevindingen van de vier empirische studies om de overkoepelende onderzoeksdoelstelling en onderzoeksvragen te beantwoorden. Voortbouwend op de bevindingen uit hoofdstukken 2 tot en met 5, integreert dit hoofdstuk resultaten uit effectiviteits-, economische, werkdruk- en kwalitatieve analyses om te verklaren of en hoe mobiele gezondheidszorg gedifferentieerde zorgmodellen voor hiv-zorg in een omgeving met beperkte middelen versterkt. Hoofstuk 6 synthetiseert de bevindingen van de vier studies en formuleert vier overkoepelende stellingen die de belangrijkste bijdragen van het proefschrift samenvatten. De eerste stelling toont aan dat mobiele gezondheidszorg gedifferentieerde zorgverlening versterkt door waarschijnlijk de routinematige monitoring- en evaluatielast voor zorgverleners te verminderen, voornamelijk door het digitaliseren van documentatie en het volgen van processen binnen de reguliere zorg. De tweede stelling verduidelijkt dat potentiële efficiëntiewinsten door mobiele gezondheidszorg niet automatisch zijn, maar afhangen van de afstemming met de bestaande capaciteit, werkprocessen en organisatiestructuren van het gezondheidssysteem. De derde stelling laat zien dat, binnen het donorafhankelijke hiv-programma van Malawi, gedifferentieerde dienstverlening via mobiele gezondheidszorg veelbelovend is voor het handhaven van de kwaliteit van de hiv-zorg door de efficiëntie en het gebruik van middelen te verbeteren, in plaats van door kosten of klinische input te verminderen. De vierde stelling plaatst de bevindingen van het proefschrift in de bredere context van de bestrijding van de hiv-epidemie. Hieruit blijkt dat gedifferentieerde dienstverlening via mobiele gezondheidszorg bijdraagt aan de bestrijding van de epidemie door de vroege betrokkenheid bij de start van de antiretrovirale behandeling te versterken en de continuïteit van zorg te waarborgen bij klinisch stabiele patiënten.