Simon de Gans

Mensen worden steeds ouder en multimorbiditeit (het hebben van meerdere aandoeningen) komt vaker voor. Dit zorgt voor een verhoogd gebruik van gezondheidszorg, hogere kosten en een tekort aan zorgmedewerkers. In de huidige organisatie van zorg kijken medisch specialisten vooral naar hun eigen vakgebied/orgaan. Hierdoor lopen oudere multimorbide patiënten het risico op fragmentatie van zorg, wat leidt tot slechtere gezondheidsuitkomsten. Dit maakt dat de gezondheidszorg voor grote uitdagingen staat in de komende jaren, de noodzaak tot samenwerken is nog nooit zo hoog geweest.

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) zag de noodzaak tot verbetering van zorg en was er van overtuigd dat het JBZ de zorg voor ouderen met multimorbiditeit kond verbeteren. Hiertoe heeft het JBZ de Intensieve Samenwerking Afdeling (ISA) opgericht waar de cardiologie, geriatrie, interne geneeskunde, longgeneeskunde en ziekenhuisgeneeskunde interprofessioneel samenwerken met verpleegkundigen en paramedici om de hoogst mogelijke kwaliteit van zorg te leveren.

Het doel van deze thesis was om te onderzoeken of de kwaliteit van zorg voor oudere patiënten met multimorbiditeit echt verbeterd werd door de ISA. De kwaliteit van zorg kan worden opgedeeld in vijf categorieën volgens de Quintuple Aim:
1. Betere patiënttevredenheid van zorg
2. Betere gezondheidsuitkomsten
3. Lagere kosten
4. Verhoogd medewerker welzijn
5. Betere inzet van mensen en middelen

Deze thesis is opgebouwd volgens de structuur van de Quintuple Aim waarbij al deze aspecten onderzocht zijn.

In Deel 1 wordt gekeken naar de patiënttevredenheid van zorg. In Hoofdstuk 2 is gekeken naar de eerste 3 categorieën van de Quintuple Aim. Er werden uitkomsten verzameld van 200 patiënten die op de ISA behandeld zijn en van 51 vergelijkbare patiënten die op de reguliere verpleegafdelingen behandeld zijn (controle groep). In deze studie werd aangetoond dat er een hoge patiënttevredenheid is op de ISA, met een rapportcijfer 8,22 van de 10. Daarnaast hadden ISA patiënten betere gezondheidsuitkomsten zoals een kortere opnameduur (-2 dagen) en minder medisch consulten op de afdeling (-49%). Er werd een overzicht van de kosten en baten van de ISA gegeven, maar of dit leidt tot kosteneffectiviteit vereist verder onderzoek. Dit onderzoek is uitgevoerd in bij Deel 3 in Hoofdstuk 5.

In Deel 2 wordt gekeken naar de gezondheidsuitkomsten van patiënten. In Hoofdstuk 3 hebben we gekeken of gezondheidsuitkomsten van patiënten verbeterden door de interprofessionele samenwerking op de ISA. Hierbij is voor het grootste deel naar dezelfde uitkomsten gekeken als in Hoofstuk 2, maar is er een andere groep controle patiënten vervaardigd om robuustere uitkomsten te krijgen voor bepaalde gezondheidsuitkomsten. ISA patiënten hadden minder medisch consulten op de verpleegafdeling en de SEH nodig (respectievelijk -69% en -14%), en kregen meer paramedische zorg (+23%). Deze resultaten laten meer bewijs zien voor de positieve effecten van interprofessioneel samenwerken voor ouderen met multimorbiditeit.

In Hoofdstuk 4 hebben we follow-up data verzameld van de patiënten uit Hoofdstuk 2 en Hoofstuk 3. Deze data laten zien dat patiënten die behandeld zijn op de ISA in de zes maanden na ontslag minder vaak op de SEH belanden (-61%) en minder polikliniek bezoeken nodig hebben (-51%).

In Deel 3 wordt gekeken naar de kosten van zorg. In Hoofdstuk 5 hebben we een economische evaluatie uitgevoerd om te beoordelen of de ISA zorgt voor lagere kosten, de derde categorie van de Quintuple Aim. De ISA zorgde voor betere gezondheidsuitkomsten wat leidt tot lagere kosten, maar er was ook meer personele inzet op de ISA wat zorgde voor meer kosten. Alle factoren samen lieten zien dat de ISA kostenneutraal is. De ISA is mogelijk zelfs kosteneffectief wanneer je kijkt naar de uitkomsten, maar een generiekere uitkomstmaat zoals kwaliteit van leven is nodig om deze claim te onderbouwen. De ISA zorgde niet voor lagere kosten, maar zorgde desalniettemin voor betere gezondheidsuitkomsten tegen dezelfde kosten. In deze studie hebben we ook gekeken naar de inzet van mensen en middelen, de vijfde categorie van de Quintuple Aim. De ISA kan dit verbeteren door het vrijmaken van bedden, minder werklast voor personeel, en er is minder personeel nodig. Deze verbeterde inzet van mensen en middelen is belangrijk gezien de huidige en toekomstige uitdagingen van medewerkerstekorten.

In Deel 4 wordt gekeken naar het welzijn van medewerkers. In Hoofdstuk 6 hebben we de ISA geïmplementeerd in een ander ziekenhuis in Nederland. Het doel was om het welzijn van medewerkers te onderzoeken, de vierde categorie van de Quintuple Aim. Hierbij hebben we gekeken of verschillende concepten van medewerkerswelzijn met elkaar gerelateerd zijn, en of de scores op deze concepten over de tijd veranderen tijdens interprofessioneel samenwerken. We hebben in deze studie laten zien dat de concepten “work engagement” en “culture of care” (r 0,48) en de concepten “culture of care” en “interprofessional identity” (r 0,30) gerelateerd zijn. Het welzijn van medewerkers veranderde niet over de tijd bij het interprofessioneel samenwerken. Dit laatste resultaat is wel minder betrouwbaar gezien de implementatie van de ISA maar gedeeltelijk succesvol was. Nieuwe studies zouden moeten onderzoeken of het welzijn van medewerkers verandert door interprofessioneel samenwerken.

In Hoofdstuk 7 hebben we onderzocht hoe medewerkers met elkaar interacteren in verschillende soorten patiëntbesprekingen. Hiervoor hebben we video- en audio opnames gemaakt van multidisciplinaire en interprofessionele patiëntbesprekingen. We concludeerden dat meerdere factoren het gedrag van medewerkers beïnvloeden op het niveau van participatie, leren, en patiëntgerichte zorg. We hebben negen belangrijke strategieën geformuleerd om samenwerken te optimaliseren. Daarnaast hebben we 5 medewerkers geobserveerd die participeerden in beide type patiëntbesprekingen en zij lieten compleet ander gedrag zien. Dit onderstreept de invloed van de gevonden factoren en strategieën op het gedrag van medewerkers tijdens patiëntbesprekingen.

In Deel 5 wordt gekeken naar de inzet van mensen en middelen. In Hoofdstuk 8 hebben we het leereffect van interprofessioneel samenwerken onderzocht. Hierbij werd gehypothetiseerd dat professionals met, van en over elkaar leren gedurende samenwerking, zonder dat je hierbij een onderwijskundige interventie hoeft te doen. Waarbij zij deze toegenomen kennis vervolgens toepassen op hun eigen verpleegafdeling. De hoogst mogelijke uitkomst van leren is dat dit daadwerkelijk de gezondheidsuitkomsten van patiënten verandert. Daarom hebben wij onderzocht of het aantal medisch en paramedisch consulten veranderde op de reguliere verpleegafdelingen van de specialismen die betrokken waren bij de ISA. We toonden een significante afname aan van 16,9-19,3% voor het aantal medisch consulten, en een toename van 9,4-20% voor het aantal paramedisch consulten. Deze uitkomsten suggereren dat professionals een substantieel leereffect hebben ondervonden van het interprofessioneel samenwerken op de ISA, wat zorgt voor een toegenomen kwaliteit van patiëntenzorg.

In Hoofdstuk 9 hebben we een scoping review uitgevoerd naar de bevorderende en belemmerende factoren voor interprofessioneel samenwerken. Veel studies hebben onderzocht welke factoren het succes van interprofessioneel samenwerken beïnvloeden, dit is gerelateerd aan de inzet van mensen en middelen, de vijfde categorie van de Quintuple Aim. Onze scoping review includeerde 52 studies, hiervan beschreven 43 studies bevorderende factoren en 46 studies beschreven belemmerende factoren. De meeste factoren waren complementair (b.v. vertrouwdheid als een bevorderende factor, ontbreken van vertrouwdheid als een belemmerende factor). Belangrijke factoren voor effectief interprofessioneel samenwerken zijn onder andere: het bereiken van een gezamenlijk doel; het faciliteren van een interprofessionele identiteit; het verminderen van disfunctionele hiërarchieën; het verminderen van medische dominantie; het overwinnen van persoonlijke verschillen zoals geslacht en ras. Deze scoping review geeft een uitgebreid overzicht van de bevorderende en belemmerende factoren voor interprofessioneel samenwerken, hier moet je rekening mee houden bij het ontwerpen van interprofessioneel samenwerken.

In Hoofdstuk 10 volgt tenslotte een samenvatting en discussie van alle studies, waarbij dit proefschrift in perspectief geplaatst wordt tot de klinische praktijk en de toekomst van de gezondheidszorg.

De bevindingen van al deze hoofdstukken laten zien dat interprofessioneel samenwerken op de ISA goed scoort op alle 5 categorieën van de Quintuple Aim. Dit suggereert dat de ISA een veelbelovende hervorming voor de gezondheidszorg kan zijn om de huidige en toekomstige uitdagingen te adresseren van zorgen voor oudere patiënten met multimorbiditeit.