Renske van Lonkhuijzen

Dit proefschrift beschrijft een onderzoeksproject dat voedings- en sociale wetenschappen combineert met als doel de voedingskwaliteit van zwangere vrouwen te verbeteren. Het onderzoek richt zich op het verbeteren van de Nederlandse geboortezorg door de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het ‘Power 4 Gezond Zwanger’ (P4GZ) programma. Goede voeding tijdens de zwangerschap is essentieel voor de gezondheid van zowel moeder als het kind. Hoewel zwangere vrouwen vaak gemotiveerd zijn om gezonder te eten, ondervinden zij verschillende belemmeringen zoals misselijkheid, specifieke trek in bepaalde voedingsmiddelen, en beperkte toegang tot persoonlijk voedingsadvies.

Dit onderzoek is gebaseerd op een empowerment-benadering, waarbij vrouwen centraal staan in hun eigen zorgproces. Deze benadering beschouwt vrouwen als actieve deelnemers in hun zorg, in plaats van passieve ontvangers van informatie. Het onderzoeksproject omvat de ontwikkeling van het P4GZ programma, de evaluatie van de implementatie ervan, en het bestuderen van aanvullende factoren die het voedingsgedrag tijdens de zwangerschap en de periode na de geboorte beïnvloeden. Er is gebruik gemaakt van een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden.

HET STUDIEPROTOCOL VAN HET P4HP PROGRAMMA
Hoofdstuk 2 beschrijft het onderzoeksplan voor de evaluatie van het P4GZ programma. Het P4HP programma onderscheidt zich door vier kernprincipes: vroege interventie tijdens de zwangerschap, herhaalde gesprekken over voeding, een positieve empowerment-benadering, en de gecombineerde expertise van verloskundigen en diëtisten. Het programma bestaat uit vier extra consulten tijdens de zwangerschap waarin voeding centraal staat: drie met een verloskundige en één met een diëtist. Daarnaast werd een visueel hulpmiddel ontwikkeld om vrouwen te ondersteunen bij het sturen van de gesprekken naar de voedingsonderwerpen die voor hen persoonlijk het belangrijkst zijn. Voor de evaluatie werd een mixed-methods aanpak gehanteerd, waarbij een cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial werd gecombineerd met uitgebreide procesevaluaties. De procesevaluatie omvatte vragenlijsten en diepte-interviews met zowel zwangere vrouwen als zorgverleners om implementatie-ervaringen, faciliterende factoren en barrières te onderzoeken.

EFFECTIVITEIT VAN HET P4HP PROGRAMMA
Hoofdstuk 3 presenteert de resultaten van de cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial. De studie omvatte 342 zwangere vrouwen uit 16 verloskundigenpraktijken in Nederland, waarvan 186 vrouwen het P4GZ programma volgden in aanvulling op reguliere zorg, en 156 vrouwen reguliere zorg kregen. Beide groepen vulden vragenlijsten in aan het begin van de studie (gemiddeld in week 11 van de zwangerschap) en na afloop van het programma (gemiddeld in week 34). De resultaten laten zien dat de voedingskwaliteit significant verbeterde in de P4GZ groep vergeleken met de controlegroep. Vrouwen in de P4GZ groep hadden ook meer kennis over gezonde gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Er zijn geen significante verschillen gevonden in andere empowermentmaten en gezondheidsuitkomsten.

Hoofdstuk 4 onderzoekt de ervaringen van zwangere vrouwen met het P4GZ programma door middel van interviews met 22 vrouwen. De deelnemers rapporteerden verschillende verbeteringen in hun voeding, waaronder een hogere consumptie van zuivelproducten, vis, fruit, groenten, volkoren brood, ongezouten noten, water en supplementen, en een lagere inname van risicovolle voedingsmiddelen. Vrouwen waardeerden vooral het persoonlijke voedingsadvies van de diëtisten, dat hun bewustzijn vergrootte en hun vertrouwen in het maken van gezonde voedingskeuzes versterkte. De vervolgconsulten met de verloskundigen droegen bij aan het behouden van deze verbeteringen door als herinnering te dienen. Hoewel vrouwen hun voeding vooral als hun eigen verantwoordelijkheid zagen, erkenden sommigen dat ze deze verantwoordelijkheid deelden met hun partners.

Hoofdstuk 5 beschrijft de ervaringen van zorgverleners met het P4HP programma. Uit vragenlijsten (n=29) en interviews (n=36) bleek dat zorgverleners een beter begrip kregen van elkaars rol en effectiever samenwerkten. Verloskundigen kregen meer vertrouwen in het bespreken van voeding en het herkennen van situaties waarin doorverwijzing naar een diëtist nuttig zou zijn, terwijl diëtisten meer inzicht kregen in de specifieke voedingsuitdagingen tijdens de zwangerschap. Belangrijke succesfactoren voor de uitvoering waren duidelijke procedures, flexibiliteit en de toewijding van de zorgverleners. De belangrijkste belemmeringen waren tijdgebrek bij verloskundigen en de kosten van diëtistconsulten buiten het onderzoek om. Zorgverleners benadrukten dat het essentieel is om de financiële drempel voor diëtistconsulten weg te nemen, zodat het P4HP programma in de reguliere zorg kan worden geïntegreerd.

Hoofdstuk 6 reflecteert op de ontwikkeling van het P4GZ programma. De ontwikkeling verliep in vier fases: verkennend onderzoek, iteratieve programmaontwikkeling, pilotimplementatie, en volledige uitvoering en evaluatie. Tijdens dit proces waren zwangeren, verloskundigen en diëtisten actief betrokken en werd gestreefd naar een balans tussen vaste elementen en ruimte voor aanpassing aan de lokale praktijk. De reflectie werd uitgevoerd op basis van documentatie van hoe het programma werd ontwikkeld en onderzoek naar wat goed werkte in elke fase. Deze reflectie leverde belangrijke lessen op. Ten eerste was het cruciaal om alle betrokkenen vanaf het begin erbij te betrekken en betrokken te houden. Ten tweede verbeterde het P4GZ programma door het voortdurend en iteratief testen en verfijnen van het programma op basis van feedback. Ten derde moest het programma gestructureerd genoeg zijn om de kernprincipes te behouden, maar flexibel genoeg om in verschillende praktijksettings te kunnen werken.

AANVULLENDE FACTOREN DIE DE VOEDING VAN DE MOEDER BEÏNVLOEDEN
Hoofdstuk 7 onderzoekt de rol van partners bij het ondersteunen van de gezonde voeding van zwangere vrouwen, aan de hand van interviews met 16 koppels. Partners boden vooral praktische hulp (zoals koken, boodschappen doen, en het gezamenlijk vermijden van onveilige voeding) en informatie (met name over voedselveiligheid). Emotionele steun kwam minder vaak voor. Of de zwangere vrouw de steun accepteerde bleek sterk afhankelijk van de manier waarop deze werd aangeboden. Steun werd beter ontvangen wanneer deze als behulpzaam werd ervaren, betrokkenheid toonde en op een positieve, niet-veroordelende manier werd gegeven.

Hoofdstuk 8 onderzoekt de huidige praktijken rondom voedingsadvies na de bevalling op basis van vragenlijsten (n=69) en interviews (n=16) met zorgverleners. Hoewel 77% van de zorgverleners enige vorm van voedingsadvies gaf aan vrouwen na de bevalling, was dit vaak beperkt tot basisadvies en werd het meestal alleen gegeven wanneer vrouwen er zelf om vroegen. De meeste zorgverleners (80%) waren voorstander van het gebruik van een app om voedingsadvies te geven aan vrouwen na de bevalling.

Hoofdstuk 9 onderzoekt wat er nodig is voor een empowerment-strategie om de voedingskwaliteit van ouders in het eerste jaar na de bevalling te verbeteren. Het onderzoek laat zien dat de huidige zorg vooral gericht is op de gezondheid van het kind, terwijl de voeding van de ouders minder aandacht krijgt. Hoewel ouders gemotiveerd zijn om gezond te blijven eten na de bevalling, ervaren ze belemmeringen zoals tijdgebrek, andere prioriteiten en beperkte professionele ondersteuning.

ALGEMENE CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
Hoofdstuk 10 combineert en reflecteert op de bevindingen uit de voorgaande hoofdstukken, wat leidt tot vijf belangrijke inzichten:

1. Het P4HP programma verbeterde de voedingskwaliteit van zwangere vrouwen, wat zowel op persoonlijk als bevolkingsniveau kan bijdragen aan aanzienlijke gezondheidsvoordelen.

2. De empowerment-benadering ging verder dan alleen kennisoverdracht door vrouwen te ondersteunen in het ontwikkelen van praktische vaardigheden die bruikbaar zijn in hun dagelijks leven. Het programma werd afgestemd op hun persoonlijke omstandigheden, waarbij consulten werden geleid door de motivaties en behoeften van vrouwen zelf in plaats van vooraf bepaalde leerdoelen.

3. De samenwerking tussen verloskundigen en diëtisten was een sterk punt van het P4HP programma. Gezamenlijk boden zij betere ondersteuning dan wanneer zij afzonderlijk werkten.

4. De sociale omgeving, in het bijzonder partners, speelt een cruciale rol bij het maken van gezonde voedingskeuzes tijdens de zwangerschap. Dit benadrukt het belang van het betrekken van het sociale netwerk bij voedingsadviezen.

5. Hoewel digitale hulpmiddelen waardevol kunnen zijn, blijft het persoonlijke contact met zorgverleners onvervangbaar. Toekomstige innovaties moeten zowel technologie als menselijk contact combineren.

Op basis van deze inzichten zijn diverse praktische aanbevelingen geformuleerd voor de Nederlandse verloskundigenzorg. De integratie van empowerment-benaderingen in het voedingsadvies voor zwangere vrouwen is een eerste essentiële stap. Zorgverleners kunnen vrouwen hierbij ondersteunen in het ontwikkelen van hun vermogen om geïnformeerde voedingskeuzes te maken. Daarnaast is het essentieel om de samenwerking tussen verloskundigen en diëtisten te versterken, zodat hun complementaire kennis optimaal wordt benut voor voedingsondersteuning. Het ontwikkelen van een doorlopend zorgpad waarin voedingsondersteuning zich uitstrekt van de zwangerschap tot na de bevalling maakt deze aanbevelingen compleet. Dit zou helpen om de unieke uitdagingen van de postpartumperiode effectiever aan te pakken.

Er zijn ook aanbevelingen ontwikkeld voor het gezondheidsbeleid. Allereerst is een herziening van de financiering van preventieve zorg noodzakelijk om een verschuiving van reactief naar proactief beleid te stimuleren en de langetermijnvoordelen van investeren in maternale voeding te onderkennen. Daarnaast zou het wegnemen van financiële drempels voor diëtistconsulten tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode, door deze op te nemen in de basisziektekostenverzekering, een concrete maatregel zijn om de toegang tot voedingszorg te verbeteren.

Dit proefschrift laat zien dat de eerste 1.000 dagen cruciaal zijn voor een gezonde start in het leven, waarbij de zwangerschap een bijzondere kans biedt om de voeding te verbeteren. Het onderzoek toont aan dat wanneer zwangere vrouwen worden aangemoedigd en ondersteund om zelf keuzes te maken over hun voeding, dit leidt tot gezondere eetpatronen. De kracht van het P4GZ programma ligt in de samenwerking tussen verloskundigen en diëtisten, die samen effectievere ondersteuning kunnen bieden dan wanneer zij afzonderlijk werken. De bevindingen onderstrepen dat goede voedingszorg zowel tijdens als na de zwangerschap voordelen oplevert voor moeder en kind. Het betrekken van partners en andere naasten bij voedingsadviezen versterkt de ondersteuning in de dagelijkse praktijk. Ook blijkt dat persoonlijk contact tussen zorgverleners en vrouwen waardevol blijft, zelfs nu digitale hulpmiddelen steeds meer beschikbaar zijn. Dit onderzoek pleit voor doorlopende zorg die niet stopt bij de bevalling, maar vrouwen blijft ondersteunen in de uitdagende postpartum periode daarna. Door te investeren in preventieve voedingszorg tijdens deze belangrijke levensfase, leggen we een stevige basis voor de gezondheid van zowel de huidige als toekomstige generaties.