Lisanne Hut-Mossel

In Hoofdstuk 1 van dit proefschrift is een algemene introductie gegeven op de belangrijkste onderwerpen (namelijk soorten audits, effectiviteit van audits en de rol van artsen in opleiding in strategieën voor kwaliteitsverbetering) en vraagstukken die aan bod komen. We leggen uit dat kwaliteits- en veiligheidskwesties in de afgelopen decennia steeds belangrijker zijn geworden in ziekenhuiszorg, omdat ze direct invloed hebben op zowel klinische uitkomsten als de tevredenheid en ervaringen van patiënten. Toch blijft er een kloof bestaan tussen de ideale zorg, gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs, en de zorg die daadwerkelijk aan patiënten wordt geleverd. Om deze kloof te dichten, geven gezondheidsautoriteiten en -organisaties tegenwoordig prioriteit aan strategieën voor kwaliteitsverbetering. Een veelgebruikte strategie binnen ziekenhuizen voor kwaliteitsverbetering is de audit. Audits worden gezien als een systematische en voortdurende benadering die gericht is op het aanpakken van problemen in de gezondheidszorg, het verbeteren van de dienstverlening en het uiteindelijk leveren van betere patiëntuitkomsten. Veel audits worden echter ontwikkeld zonder expliciet voort te bouwen op eerder onderzoek of te worden ondersteund door theorie. Dit proefschrift heeft als doel om meer inzicht te krijgen in hoe en waarom audits al dan niet leiden tot verbeterde kwaliteit van ziekenhuiszorg, hoe arts-assistenten kwaliteitsbewustzijn en leiderschap in kwaliteitsverbetering ontwikkelen, en hoe ziekenhuisartsen zich ontwikkelen in hun rol als ‘champion’ van kwaliteitszorg.

Welke mechanismen zorgen ervoor dat audits hun beoogde resultaten opleveren en welke contextuele factoren bepalen of de geïdentificeerde mechanismen resulteren in de beoogde uitkomsten?
In de Hoofdstukken 2 en 3 hebben we onderzocht, op basis van een systematische literatuurstudie, hoe en waarom audits wel of niet leiden tot een verbeterde kwaliteit van ziekenhuiszorg. Hoofdstuk 2 beschrijft het studieprotocol voor onze systematische realist review. Hoofdstuk 3 behandelt de uitvoering van de voorgestelde realist review. Deze realist review gaat verder dan het simpelweg beschrijven van specifieke audits van hun uitkomsten (O); we leggen ook de nadruk op de context (C) en de onderliggende mechanismen (M) in zogenaamde CMO-configuraties (CMOcs). Dit betekent dat we analyseren hoe zorgprofessionals de middelen van de interventie benutten (M-resource), hoe zij daarop reageren (M-reasoning), en welke beoogde of onbedoelde uitkomsten (O) hieruit voortkomen. We identificeren zeven CMOcs die de mechanismen en contextuele factoren verklaren die bepalen waarom audits wel of niet leiden tot verbeterde kwaliteit van ziekenhuiszorg:
1. Extern geïnitieerde audits verhogen het kwaliteitsbewustzijn, maar het effect op kwaliteitsverbetering neemt in de loop van de tijd af.
2. Een gevoel van urgentie bij zorgprofessionals stimuleert hun betrokkenheid bij een audit.
3. ‘Champions’ zijn cruciaal voor zorgprofessionals om een audit waardevol te maken.
4. Audits die door zorgprofessionals zelf zijn gestart (‘bottom-up’), hebben een grotere kans om tot blijvende veranderingen te leiden.
5. Kennisdeling binnen extern opgelegde audits bevordert de deelname van zorgprofessionals.
6. Auditdata ondersteunen zorgprofessionals bij het aankaarten van problemen in gesprekken met leidinggevenden.
7. Audits maken het geven van feedback aan collega’s legitiem, waardoor het gevoel van hiërarchie afneemt en constructieve samenwerking wordt bevorderd.
Deze CMOcs bieden beleidsmakers en praktijkleiders een stevig conceptueel fundament voor het ontwerpen van contextueel gevoelige audits in diverse omgevingen en bevorderen het onderzoek naar audits in uiteenlopende contexten.

Hoe ontwikkelen arts-assistenten kwaliteitsbewustzijn en leiderschap op het gebied van kwaliteitsverbetering tijdens een clinical audit als onderdeel van hun vervolgopleiding, en hoe beïnvloedt de leeromgeving de ontwikkeling van kwaliteitsbewustzijn en leiderschap bij deze arts-assistenten?
In Hoofdstuk 4 hebben we onderzocht hoe arts-assistenten kwaliteitsbewustzijn en leiderschap ontwikkelen op het gebied van kwaliteitsverbetering door het uitvoeren van een clinical audit tijdens hun opleiding, en welke rol de leeromgeving speelt in dit proces. Tijdens clinical audits verzamelen arts-assistenten gegevens en evalueren zij de geleverde zorg systematisch aan de hand van vastgestelde standaarden, richtlijnen of werkafspraken binnen hun klinische setting. Arts-assistenten ontwikkelen kwaliteitsbewustzijn en leiderschap door kennis op te doen via hun ervaringen. Dit doen zij door de auditresultaten te presenteren en collega’s te motiveren om veranderingen door te voeren. Ook bevorderen zij een gevoel van gedeelde verantwoordelijkheid voor kwaliteitsverbetering en tonen zij leiderschap op het gebied van kwaliteit, dat wordt ondersteund door de uitkomsten van de clinical audit. Bovendien tonen arts-assistenten leiderschap door ervoor te zorgen dat de Plan-Do-Check-Act (PDCA)-cyclus wordt afgerond na het uitvoeren van een clinical audit. De succesvolle implementatie van clinical audits in de vervolgopleiding kent echter diverse uitdagingen. Deze uitdagingen zijn: 1. Het erkennen van de waarde van clinical audits door arts-assistenten en het nemen van gedeelde verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van audits en het verbeteren van patiëntenzorg. 2. Ondersteuning vanuit de afdelingsleiding in het waarborgen van de betrokkenheid van alle zorgprofessionals bij clinical audits als strategie voor kwaliteitsverbetering. 3. Voorbeeldgedrag van stafartsen dat aansluit bij de visie van de afdelingsleiding, waarbij kwaliteitsverbetering wordt gezien als een integraal onderdeel van de dagelijkse klinische praktijk. 4. De inzet van zorgprofessionals om samenwerking en teamgericht leren te bevorderen.

Hoe ontwikkelen ziekenhuisartsen in opleiding hun rol als ‘champion’ binnen het kader van kwaliteitsverbeteringsprojecten in de ziekenhuiszorg, en waarom zijn sommigen effectiever in het leiden van een kwaliteitsverbeteringsproject dan anderen?
In Hoofdstuk 5 onderzochten we de ervaringen van een specifieke groep arts-assistenten, namelijk ziekenhuisartsen in opleiding, tijdens hun kwaliteitsverbeterproject. We verwachtten dat deze artsen, nadat ze zorgprocessen hadden geïdentificeerd die verbetering behoeven in de eigen praktijk, eigenaarschap en verantwoordelijkheid zouden nemen voor de implementatie van verbeteracties. Dit onderzoek stelde ons in staat de uitdagingen te verkennen waarmee arts-assistenten geconfronteerd worden in hun ontwikkeling tot ‘champion’, met name bij het opbouwen van geloofwaardigheid. Dit laatste is cruciaal om het vertrouwen van andere zorgprofessionals te winnen en succesvolle, duurzame kwaliteitsverbeteringen te realiseren. We constateerden dat vier eigenschappen van geloofwaardigheid essentieel zijn voor ziekenhuisartsen in opleiding om succesvol te zijn als ‘champion’: 1. Overtuigingskracht tonen voor de noodzaak van verandering, ondersteund door klinisch bewijs. 2. Competentie tonen in hun klinische werkzaamheden en toewijding aan hun taken. 3. Gedeeld eigenaarschap creëren van het kwaliteitsverbeterproject met andere zorgprofessionals. 4. Zich opstellen als teamspeler om samenwerking te bevorderen tijdens het kwaliteitsverbeterproject.
Twee contextuele factoren zijn cruciaal voor de ziekenhuisarts in opleiding om het kwaliteitsverbeterproject vooruit te helpen: Het kiezen van een onderwerp dat door alle betrokkenen als urgent wordt gezien, en het verkrijgen van steun van de Raad van Bestuur en informele leiders, zodat de ziekenhuisarts het kwaliteitsverbeterproject succesvol kan leiden. Wij zijn van mening dat veel van de noodzakelijke eigenschappen die in dit onderzoek zijn geïdentificeerd, zoals communicatie- en samenwerkingsvaardigheden, aangeleerd kunnen worden. Onze bevindingen kunnen zorgorganisaties helpen zorgprofessionals voor te bereiden op het effectief leiden van strategieën voor kwaliteitsverbetering. Geloofwaardigheid lijkt geleidelijk op te bouwen in de tijd, net zoals vertrouwen opgebouwd moet worden bij supervisors die bepalen in welke mate zij artsen in opleiding kunnen vertrouwen om patiëntenzorg zelfstandig uit te voeren. We constateren dat ziekenhuisartsen in opleiding als geloofwaardig worden beschouwd door andere zorgprofessionals wanneer zij zich opstellen als teamspeler, waarbij zij het belang van de bijdrage van elk teamlid afzonderlijk benadrukken en alle belanghebbenden als zodanig in het kwaliteitsverbeterproces waarderen. Deze samenwerkingsgerichte aanpak is essentieel voor het opbouwen van vertrouwen en het realiseren van succesvolle kwaliteitsinitiatieven.

DISCUSSIE EN CONCLUSIES
In Hoofdstuk 6 bespreken we onze belangrijkste bevindingen en plaatsen we deze in een breder wetenschappelijk en praktisch perspectief. We benoemen de beperkingen van ons onderzoek en beschrijven de implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek. Al met al hebben we kunnen stellen dat audits in de ziekenhuiszorg nuttig kunnen zijn voor het verbeteren van de zorgkwaliteit. Toch blijkt verandering in de praktijk vaak moeilijk, vooral in een educatieve setting. Deze inzichten, gecombineerd met suggesties uit de literatuur, benadrukken dat kwaliteitsinitiatieven een leerproces zijn. In een ideale wereld zou het voor zorgprofessionals standaard moeten zijn om zich bezig te houden met kwaliteitsverbetering, waarbij ze interprofessioneel samenwerken en daarbij gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen voor zorgkwaliteit. Ons onderzoek laat echter zien dat het een uitdaging is om alle betrokkenen ‘aan boord te krijgen’ en blijvende verbeteringen door te voeren in de dagelijkse praktijk. Om kwaliteitsverbetering een integraal onderdeel te maken van het dagelijkse werk van alle zorgprofessionals, is een ondersteunende context nodig die een gedeelde visie op kwaliteit stimuleert en samenwerkend leren bevordert. Ons onderzoek benadrukt dat samenwerking tussen zorgprofessionals cruciaal is tijdens kwaliteitsinitiatieven. Hierbij spelen de positieve impact van teamwork, het belang van geloofwaardigheid en het navigeren tussen verschillende beroepsgroepen een centrale rol. Door focus te leggen op deze aspecten kunnen organisaties kwaliteitszorg een integraal onderdeel maken van de dagelijkse praktijk, wat uiteindelijk de zorg voor patiënten ten goede komt.