Asra Vestering

Dit proefschrift richt zich op de ontwikkelingen in de gynaecologische gender-bevestigende zorg en in het bijzonder gynaecologische gender-bevestigende operaties (GGS). In deze samenvatting wordt eerst de achtergrond geschetst waarbinnen de keuze voor dit onderwerp tot stand is gekomen, gevolgd door de verschillende onderzoeksdoeleinden en een beknopte uiteenzetting van de verschillende studies die hieruit zijn voortgevloeid.

Genderidentiteit verwijst naar het diepgevoelde besef van iemand om man, vrouw, of een ander gender te zijn. Voor de meeste mensen komt deze identiteit overeen met het geslacht dat hen bij de geboorte is toegekend (sekse), doorgaans op basis van uiterlijke geslachtskenmerken. Wanneer dit niet het geval is, spreekt men van genderincongruentie. Transgender en genderdiverse personen zijn mensen bij wie de genderidentiteit en het geboortegeslacht (‘sex assigned at birth’) niet of niet volledig overeenkomen.

Genderincongruentie wordt sinds de herziening van de International Classification of Diseases (ICD-11) van de Wereldgezondheidsorganisatie niet langer als psychische stoornis geclassificeerd maar erkend als een variatie binnen de menselijke diversiteit. Deze depathologisering weerspiegelt een bredere maatschappelijke en academische verschuiving in hoe sekse en gender worden begrepen: niet als vanzelfsprekende, biologische gegevens, maar als constructen die gevormd worden door sociale, culturele en historische processen.

Filosofen zoals Judith Butler hebben betoogd dat sekse – net als gender – niet eenvoudigweg voortkomt uit biologische feiten, maar wordt tevens gevormd door sociale en culturele opvattingen. Wat vaak wordt gezien als ‘biologische sekse’ lijkt misschien neutraal of objectief, maar is in werkelijkheid verweven met maatschappelijke ideeën over wat een mannen of vrouwen lichaam ‘hoort te zijn’. Butler stelt dat gender geen innerlijke essentie is, maar ontstaat in en door herhaalde handelingen binnen sociale normen en verwachtingen: “gender is not something one is, but something one does.”

Vanuit dit perspectief is genderincongruentie geen fout of afwijking in het individu, maar een frictie tussen de geleefde genderervaring en de beperkte, vaak binair georiënteerde manieren waarop de samenleving gender en sekse erkent. Wanneer iemand niet binnen deze dominante categorieën past, wordt hun identiteit vaak niet begrepen of erkend, wat kan leiden tot sociale uitsluiting, onbegrip, genderdysforie en ander psychisch lijden. In zulke situaties kunnen genderbevestigende medische interventies bijdragen aan het herstel van welzijn, zelfbeschikking en sociale herkenning.

Hoewel binnen het dominante westerse denkkader de binaire opvatting van twee genders, namelijk man en vrouw, nog altijd centraal staat, groeit de aandacht voor genderbelevingen die buiten deze tweedeling vallen. Ook binnen de genderzorg is er toenemend oog voor de diversiteit aan ervaringen van transpersonen buiten het binaire model en staat een persoonlijke benadering steeds meer centraal. In Nederland is de ontwikkeling naar een meer persoonsgerichte benadering van genderbevestigende zorg versterkt door een belangrijke wetswijziging in 2014. Sindsdien zijn transgender personen niet langer verplicht tot sterilisatie middels het verwijderen van de inwendige voortplantingsorganen, om hun geslachtsregistratie juridisch te kunnen aanpassen. Hierdoor is er meer ruimte ontstaan voor maatwerk en zelfbeschikking in genderzorg.

Medische genderbevestigende behandelingen waar mensen voor kunnen kiezen zijn hormoonbehandeling en verschillende operaties. Voor trans masculiene en genderdiverse (TMGD) personen – mensen die zich niet (volledig) identificeren met het vrouwelijke geslacht waarmee ze bij geboorte zijn geregistreerd – kan deze behandeling bestaan uit testosteron behandeling, mastectomie (borstverwijdering), geslachts-aanpassende chirurgie en verschillende gynaecologische operaties. Deze gynaecologische gender-bevestigende operaties (GGS) zijn onder andere de hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder), ovariëctomie (verwijdering van de eierstokken), tubectomie (verwijdering van de eileiders) en colpectomie (verwijdering van het vaginaslijmvlies waardoor de holte gesloten wordt). Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat genderbevestigende operaties het psychologisch welzijn kunnen verbeteren en genderdysforie kunnen verminderen. Echter, binnen deze onderzoeken ligt de focus vaak op de uitkomsten van de mastectomie of genitale operaties en is er geen of nauwelijks aandacht voor de rol van gynaecologische operaties. Dit terwijl een significant deel van de TMGD personen een of meerdere GGS ondergaat en slechts een kleine minderheid geslachts-aanpassende operaties. Als resultaat is er weinig bekend over de motivatie, ervaringen, of de effecten op welbevinden en kwaliteit van leven van GGS.

De colpectomie onderscheidt zich van de andere gynaecologische operaties door zijn complexiteit en relatief hoge complicatie risico. Met name de conventionele vaginale benadering is complex; door het slechte zicht op het operatieveld wordt namelijk het risico op schade aan omliggende organen en bloeding vergroot. Het Amsterdam UMC ontwikkelde een nieuwe techniek: de robot-geassisteerde laparoscopische colpectomie. Of deze techniek daadwerkelijk een haalbaar en potentieel veiliger alternatief is, is nog niet eerder onderzocht.

Tot slot, na het vervallen van wettelijke medische verplichtingen zien we in Nederland dat steeds meer personen hun inwendige voortplantingsorganen behouden of de chirurgische besluitvorming uitstellen. Als gevolg hiervan groeit de groep TMGD personen die langdurig testosteron gebruikt maar nog wel een baarmoeder en/of eierstokken heeft — wat vragen oproept over de langetermijneffecten van testosteron op deze organen, met specifieke aandacht voor het risico op gynaecologische (voorstadia van) kanker.

Dit proefschrift benadert gynaecologische genderbevestigende operaties vanuit drie verschillende perspectieven: vanuit het perspectief van de patiënt, vanuit een klinisch perspectief en vanuit het perspectief van veiligheid. Hiervoor werden drie onderzoeksdoeleinden opgesteld:
1. Vanuit het perspectief van de patiënt onderzoeken wat de motieven en ervaringen van TMGD personen zijn die kiezen voor gynaecologische gender-bevestigende operaties.
2. Vanuit een klinisch perspectief en met oog op veiligheid de chirurgische uitkomsten vergelijken van een robot-geassisteerde colpectomie ten opzichte conventionele vaginale colpectomie.
3. Vanuit het perspectief van veiligheid onderzoeken of TMGD personen een verhoogd risico lopen op cervix-, endometrium-, ovarium-, vaginale of vulvakanker ten opzichte van cisgender vrouwen.

Deel 1. Gynaecologische genderbevestigende operaties: patiënt perspectieven
Deel 1 van dit proefschrift begint met Hoofdstuk 2 waarin een kwalitatieve interviewstudie wordt gepresenteerd die tot doel had de motivaties en ervaren uitkomsten van TMGD personen die GGS ondergaan te verkennen. Onze bevindingen laten zien dat GGS, in tegenstelling tot meer zichtbare genderbevestigende operaties (zoals de mastectomie), interne conflicten rondom de mannelijke identiteit kunnen adresseren door het veranderen van de manier waarop het lichaam functioneert, bijvoorbeeld door de menstruatie te stoppen of de mogelijkheid tot zwangerschap weg te nemen.

Op basis van de kwalitatieve uitkomsten uit hoofdstuk 2 werden vragenlijsten opgesteld om de ervaren impact van GGS op diverse domeinen verder te onderzoeken. De resultaten worden besproken in Hoofdstuk 3. We vonden dat GGS genderdysforie significant kan verlichten en het mentaal welbevinden kan verbeteren voor TMGD personen. Tegelijkertijd laten de resultaten een breed scala aan postoperatieve ervaringen zien. Dit benadrukt dat het herstelproces van patiënten sterk kan verschillen en een klein deel van de personen ook een negatieve invloed op hun welbevinden rapporteert ondanks het bevestigende karakter van de operatie.

Deel 2. De colpectomie: klinische evaluatie van een complexe procedure
Deel 2 van dit proefschrift richt zich op de chirurgische uitkomsten van de colpectomie. Hoofdstuk 4 presenteert een retrospectieve cohortstudie waarin we de chirurgische en klinische uitkomsten van de robot-geassisteerde laparoscopische colpectomie (RaLC) gecombineerd met hysterectomie wordt vergeleken met de vaginale colpectomie. De resultaten toonden aan dat, hoewel RaLC met hysterectomie een complexere operatie is, deze gepaard ging met minder ernstige peroperatieve complicaties, minder bloedverlies en een kortere ziekenhuisopname vergeleken met de vaginale colpectomie. Hierop voortbouwend introduceert Hoofdstuk 5 een prospectieve pilotstudie waarin de haalbaarheid en veiligheid van de RaLC werd onderzocht bij patiënten die eerder een hysterectomie hebben ondergaan. De bevindingen suggereren dat RaLC voordelen biedt van een kortere operatietijd en minder bloedverlies, zonder toename van complicaties, waarmee het een haalbaar alternatief vormt voor vaginale colpectomie in deze populatie.

Deel 3. Testosteron en voortplantingsorganen: lange termijn veiligheid
Tot slot, gaat Deel 3 van dit proefschrift in op het lange-termijn risico van gynaecologische vormen van kanker in TMGD personen die testosteron gebruiken. In Hoofdstuk 6 beschrijven we de resultaten van een retrospectieve cohort studie waarin we de incidentie onderzochten van baarmoederhalskanker en hooggradige voorstadia hiervan (cervicale intra-epitheliale neoplasie; ≥CIN2) bij TMGD personen die testosteron gebruiken. We vergeleken deze incidentie met die van de algemene populatie die bij de geboorte het vrouwelijk geslacht is toegewezen. In een cohort van 2095 TMGD personen vonden we geen gevallen van baarmoederhalskanker, noch werd een verhoogd risico op hooggradige voorstadia ten opzichte van de algemene populatie gevonden.

Hoofdstuk 7 presenteert ook een retrospectief cohort onderzoek naar de incidentie van andere gynaecologische vormen van kanker of voorstadia hiervan (d.w.z. endometrium-, ovarium-, vulva- of vaginakanker). Ook analyseerden we in deze studie de activiteit van het endometrium (baarmoederslijmvlies) bij TMGD personen die testosteron gebruiken. We vonden geen verhoogd risico op een van deze vormen van kanker of voorstadia van vulvakanker (vulvaire intra-epitheliale neoplasie; ≥VIN2) vergeleken met de algemene populatie. Deze bevindingen waren in lijn der verwachting, gebaseerd op de relatief jonge leeftijd van de deelnemers. Wat betreft de activiteit van het endometrium, toonde het slijmvlies ongeveer bij een derde van de deelnemers tekenen van activiteit, wat vergelijkbaar is met uitkomsten van andere studies. Actief endometriumweefsel kwam vaker voor bij deelnemers die testosterongel via de huid of kortwerkende testosteron injecties gebruikten dan bij degenen die langwerkende testosteron injecties gebruikten.

Het afsluitende hoofdstuk van dit proefschrift, hoofdstuk 8, vat de belangrijkste bevindingen samen en plaatst ze binnen een bredere klinische en wetenschappelijke context. Daarnaast worden de methodologische overwegingen besproken en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig klinisch en wetenschappelijk onderzoek.