Marco Scala

Inleiding
Het roken van tabak blijft wereldwijd een van de belangrijkste vermijdbare oorzaken van ziekte en vroegtijdige sterfte. De afgelopen decennia hebben uitgebreide maatregelen ter bestrijding van tabaksgebruik bijgedragen aan een aanzienlijke daling van het aantal rokers in veel hoge-inkomenslanden, waaronder Italië. De tabaks- en nicotinemarkt is de afgelopen jaren echter ingrijpend veranderd door de introductie en snelle verspreiding van nieuwe tabaks- en nicotineproducten (NTNP’s), met name elektronische sigaretten (e-sigaretten) en verhitte tabaksproducten (HTP’s).

Deze producten worden vaak gepromoot als minder schadelijke alternatieven voor conventionele sigaretten en als hulpmiddelen die kunnen helpen bij het stoppen met roken binnen het kader van ‘schadebeperking’. De tabaks- en nicotine-industrie heeft deze boodschap sterk omarmd en positioneert NTNPs als onderdeel van een overgang naar een ‘rookvrije toekomst’. De daadwerkelijke impact van deze producten op rookgedrag, de volksgezondheid en het tabaksontmoedigingsbeleid blijft echter omstreden.

Tegelijkertijd zijn er zorgen gerezen over de mogelijke gezondheidseffecten van deze producten, het gebruik ervan onder adolescenten en jongeren, en de rol die de tabaksindustrie speelt bij het vormgeven van het wetenschappelijke en beleidsdebat rond deze producten. Inzicht in hoe NTNPs in de bevolking worden gebruikt, de mogelijke gevolgen voor de gezondheid en de bredere context waarin ze worden gepromoot, is daarom essentieel voor de onderbouwing van het volksgezondheidsbeleid en strategieën voor tabaksontmoediging.

Deze onderwerpen worden in hoofdstuk 1 (Inleiding) geïntroduceerd en in een bredere wetenschappelijke en beleidsmatige context geplaatst; daarin worden de rationale, de achtergrond en de doelstellingen van het proefschrift uiteengezet.

Doelstellingen en gegevens
Dit proefschrift had tot doel de rol van NTNP’s in de context van tabaksontmoediging en volksgezondheid te onderzoeken. Het onderzoek richtte zich specifiek op drie hoofdgebieden: de gebruikspatronen van NTNPs in de bevolking; de mogelijke gezondheidseffecten van NTNP-gebruik; en de invloed van de tabaks- en nicotine-industrie op het wetenschappelijk bewijs over deze producten.

Het proefschrift is gebaseerd op zeven wetenschappelijke artikelen die in hoofdstukken 2–8 worden gepresenteerd. Deze studies maakten gebruik van uiteenlopende methodologische benaderingen, waaronder transversale enquêtes, epidemiologische analyses en systematische reviews met meta-analyses. Een deel van de studies gebruikte gegevens uit nationaal representatieve enquêtes in Italië om de prevalentie en gebruikspatronen van sigaretten, e-sigaretten en HTP’s onder volwassenen (hoofdstuk 3) en adolescenten (hoofdstuk 4) te beoordelen. In een systematische review zijn de gebruikspatronen van HTP’s op internationaal niveau onderzocht (hoofdstuk 2). Andere studies analyseerden bijwerkingen die samenhangen met het gebruik van verschillende nicotineproducten (hoofdstuk 5), evenals het mogelijke verband tussen NTNP-gebruik en SARS-CoV-2-infectie en COVID-19-uitkomsten (hoofdstuk 6). Daarnaast werd in één onderzoek de houding van het publiek ten opzichte van het tabaksontmoedigingsbeleid in Italië onderzocht (hoofdstuk 7), terwijl in een ander onderzoek werd gekeken naar het voorkomen van belangenconflicten in de wetenschappelijke literatuur over NTNP’s en de relatie daarvan met de gerapporteerde conclusies (hoofdstuk 8).

Samen bieden deze studies een uitgebreid overzicht van het veranderende landschap van tabaks- en nicotineproducten en leveren ze nieuw bewijs over de implicaties voor de volksgezondheid.

De rol van nieuwe tabaks- en nicotineproducten bij tabaksontmoediging
Hoewel deze producten vaak worden voorgesteld als hulpmiddelen om te stoppen met roken en de schade te beperken, wijst recent bewijs uit bevolkingsonderzoek op een complexer beeld.

In Italië is de prevalentie van roken de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald, grotendeels dankzij een krachtig tabaksontmoedigingsbeleid. In het afgelopen decennium is deze neerwaartse trend echter afgevlakt en vertoont de rookprevalentie de laatste jaren tekenen van stagnatie. Tegelijkertijd is het gebruik van NTNP’s, met name e-sigaretten en HTP’s, onder volwassenen toegenomen.

Op basis van gegevens van nationaal representatieve enquêtes die in dit proefschrift zijn geanalyseerd, blijkt dat NTNP’s vaak naast conventionele sigaretten worden gebruikt, in plaats van als vervanging daarvoor. Dubbelgebruik van sigaretten en e-sigaretten of HTP’s komt veel voor onder volwassen rokers, wat erop wijst dat deze producten traditioneel roken eerder aanvullen dan vervangen. Dit patroon roept vragen op over de effectiviteit van NTNPs als hulpmiddelen bij het stoppen met roken in de praktijk.

Nog zorgwekkender is het wijdverbreide gebruik van NTNPs onder adolescenten en minderjarigen. Ondanks wettelijke beperkingen die de verkoop van nicotineproducten aan minderjarigen verbieden, geeft een aanzienlijk deel van de minderjarige studenten aan sigaretten, e-sigaretten of HTP’s te gebruiken. Ook het gelijktijdig gebruik van meerdere producten komt veel voor onder adolescenten. Het gebruik van NTNP’s onder middelbare scholieren is hoger dan onder volwassenen, wat erop wijst dat deze producten vooral aantrekkelijk zijn voor jongere generaties.

Deze bevindingen wijzen erop dat NTNP’s de nicotineverslaving bij bestaande rokers in stand kunnen houden en tegelijkertijd jongeren ertoe kunnen aanzetten om te beginnen met roken. Bijgevolg is het algehele effect op tabaksontmoediging en volksgezondheid wellicht veel minder gunstig dan wordt beweerd.

Gezondheidseffecten van e-sigaretten en HTP’s
Naast de gevolgen voor tabaksontmoediging roepen NTNP’s belangrijke zorgen op over gezondheid en veiligheid. Hoewel deze producten soms worden beschouwd als een veiliger alternatief voor conventionele sigaretten, zijn er steeds meer aanwijzingen dat ze niet zonder risico zijn.

Het onderzoek dat in dit proefschrift wordt gepresenteerd draagt bij aan het inzicht in de gezondheidseffecten van e-sigaretten en HTP’s. In één studie werd het verband tussen NTNPs en SARS-CoV-2-infectie en COVID-19-uitkomsten onderzocht aan de hand van een systematische review en meta-analyse van de beschikbare literatuur. De resultaten suggereren dat NTNP-gebruik mogelijk samenhangt met een verhoogd risico op infectie en ongunstige ziekte-uitkomsten.

Een andere studie analyseerde kortetermijnbijwerkingen die samenhangen met sigaretten, e-sigaretten en HTP’s. Uit de bevindingen bleek dat gebruikers van NTNP’s verschillende symptomen rapporteerden en dat bijwerkingen vooral voorkwamen bij gebruikers die meerdere producten tegelijk gebruikten. Deze resultaten suggereren dat het gebruik van meerdere nicotineproducten de last van gezondheidsklachten op korte termijn kan vergroten.

Hoewel langetermijngevolgen van NTNP’s nog onvolledig bekend zijn vanwege hun recente introductie op de markt, wijst het beschikbare bewijs erop dat deze producten gebruikers blootstellen aan giftige stoffen en risico's voor de gezondheid met zich meebrengen.

De rol van de tabaksindustrie in het wetenschappelijke bewijs
De tabaksindustrie heeft een goed gedocumenteerde geschiedenis van pogingen om wetenschappelijk onderzoek en het publieke debat te beïnvloeden ter bescherming van haar commerciële belangen.

Als onderdeel van dit proefschrift is een systematische review uitgevoerd om de relatie te onderzoeken tussen belangenconflicten (COI) en de conclusies die in de wetenschappelijke literatuur over NTNP’s worden gerapporteerd. De resultaten brachten een sterk verband aan het licht tussen betrokkenheid van de industrie en positieve conclusies over deze producten. Terwijl de overgrote meerderheid van de onafhankelijke studies bezorgdheid uitte over NTNP’s, waren publicaties met een verklaard COI veel vaker geneigd deze producten te ondersteunen.

De invloed van de industrie manifesteerde zich niet alleen via directe financiering, maar ook via indirecte banden, zoals onderzoek dat werd gefinancierd door organisaties met financiële connecties met de tabaksindustrie. Deze verbanden werden vaak niet expliciet vermeld, wat het voor lezers en peer reviewers moeilijk maakt om mogelijke bronnen van vertekening te identificeren.

Deze bevindingen benadrukken de voortdurende inspanningen van de tabaks- en nicotine-industrie om de wetenschappelijke onderbouwing rond NTNP’s en schadebeperking te beïnvloeden. Ze onderstrepen tevens het belang van transparantie en stringent beleid inzake belangenconflicten, evenals onafhankelijke financiering van onderzoek op dit gebied.

Conclusies
Dit proefschrift presenteert nieuw bewijs over de veranderende rol van NTNP’s in tabaksontmoediging en volksgezondheid. Hoewel deze producten vaak worden aangeprezen als veiliger alternatieven voor sigaretten en als mogelijke hulpmiddelen om te stoppen met roken, laat het gebruik ervan in de praktijk een ander beeld zien.

In Italië is de prevalentie van roken tot stilstand gekomen, terwijl het gebruik van e-sigaretten en HTP’s is toegenomen. Tegelijkertijd zijn NTNP’s populair geworden onder adolescenten en minderjarigen, wat zorgen oproept over vroegtijdige nicotineverslaving.

Het beschikbare bewijs suggereert bovendien dat NTNP’s gezondheidsrisico's met zich meebrengen door blootstelling aan giftige stoffen. Verder onderzoek is nodig om de langetermijngevolgen volledig te begrijpen, maar het idee dat deze producten onschadelijke alternatieven voor roken zijn, wordt niet ondersteund door het huidige wetenschappelijke bewijs.

Ten slotte benadrukt het proefschrift de voortdurende invloed van de tabaks- en nicotine-industrie op het wetenschappelijke en beleidsdiscours rond NTNPs.

In hoofdstuk 9 (Algemene bespreking) worden de bevindingen van alle onderzoeken gebundeld en kritisch besproken, waarbij de implicaties voor tabaksontmoediging, onderzoek en beleid worden belicht, belangrijke lacunes in het onderzoek worden gesignaleerd en aanbevelingen worden gedaan voor de praktijk van de volksgezondheid.

Om de volksgezondheid te beschermen, moet onafhankelijk onderzoek naar NTNP’s worden versterkt, moet beleid vrij blijven van inmenging door de industrie, moeten op bewijs gebaseerde maatregelen voor tabaks- en nicotinecontrole worden geïmplementeerd en moet duidelijke en accurate communicatie over de risico's van NTNP’s richting het publiek worden bevorderd.